Hoje seria a votação, do projeto (PL 2.033/2022), esse projeto de lei visa obrigar os planos de saúde a cobrirem tratamentos não previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o tema será colocado em debate no Plenário do Senado no dia 23 de agosto.
O senador Romário (PL-RJ) foi indicado relator da proposta.
No dia 03/08/22 foi aprovado pela Câmara dos Deputados.
Qual a proposta do PL 2033/22?
O PL tem como objetivo dar continuidade aos tratamentos fora do rol da ANS, que foram excluídos da cobertura dos planos de saúde após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tornar o rol taxativo.
A proposta determina que a lista de procedimentos que devem ser cobertos por planos de saúde será atualizada pela ANS a cada incorporação e que o rol da ANS servirá de referência para convênios contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Fonte: Agência Câmara
Além disso, o PL 2033/22 prevê a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde nos casos em que:
existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;
existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
REGRAS ATUAIS?
No dia 08 de junho deste ano (2022), a Segunda Seção de Direito Privado do STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter taxativo e não exemplificativo, como era interpretado antes.
Diante da decisão do STJ, a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS deixou de ser obrigatória, salvo algumas situações excepcionais.
Como resultado, as opções de tratamento foram reduzidas aos 3.368 itens listados pela agência, que incluem:
procedimentos;
consultas;
exames;
terapias;
cirurgias;
medicamentos;
órteses;
próteses.
De acordo com o julgamento do STJ, existem algumas exceções para a taxatividade do rol da ANS.
As regras atuais indicam que o plano de saúde pode cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:
a Inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Nesse caso, o paciente pode conseguir a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde.
Quando o plano se negar a cobrir o tratamento fora do rol da ANS, mesmo em uma situação excepcional, há a possibilidade de acionar a Justiça para contestar a negativa de cobertura e requisitar o fornecimento do tratamento.
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